-
DONNÉES PERSONNELLES
-
-
-
-
- / /
-
-
-
-
-
-
Si vous êtes enceinte, veuillez préciser le nombre de semaines, le poids avant grossesse, toute précision pertinente ainsi que toute information que vous aimeriez obtenir.
Si vous êtes ménopausée, veuillez préciser depuis quel âge et s'il y a lieu, quelles informations vous souhaitez obtenir à ce sujet.
-
-
-
-
Vous recevrez par courriel un avis de paiement après l'envoi de votre questionnaire.
-
CONDITION DE SANTÉ
-
-
Si vous désirez perdre du poids, répondez aux questions suivantes. Sinon, reportez-vous aux prochaines questions sur votre condition de santé.
-
-
-
-
-
-
-
-
Veuillez préciser les valeurs sanguines (lipides sanguins, glycémie...) s'il y a lieu.
-
Veuillez préciser le nom du médicament, la dose et la raison de la consommation.
-
Produits naturels, vitamines, minéraux, etc.
-
-
Une consommation alcoolisée = 1 bière = 5 oz (142 mL) de vin = 1,5 oz (45 mL) de spiritueux (40%).
-
HABITUDES DE VIE
-
Veuillez préciser le type d'activité physique, la fréquence et la durée. Si vous avez un horaire d'entraînement précis, veuillez le préciser.
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
HABITUDES ALIMENTAIRES
- VIANDES ET SUBSTITUTS
-
Je mange portions de de boeuf par semaine.
À titre indicatif
3 onces (ou 90 grammes) = grosseur approximative d'un paquet de cartes
-
-
Je mange portions de de volaille par semaine.
À titre indicatif
3 onces (ou 90 grammes) = grosseur approximative d'un paquet de cartes
-
Je mange portions de de poisson par semaine.
À titre indicatif
3 onces (ou 90 grammes) = grosseur approximative d'un paquet de cartes
-
-
Je mange portions de de porc par semaine.
À titre indicatif
3 onces (ou 90 grammes) = grosseur approximative d'un paquet de cartes
-
-
Je mange tranches de charcuterie (jambon,salami, etc.) par semaine.
-
Je mange portions de de fruits de mer ou crustacés par semaine.
À titre indicatif
3 onces (ou 90 grammes) = grosseur approximative d'un paquet de cartes
-
Je mange oeuf par semaine.
-
Je mange portions de millilitres de légumineuses ou lentilles par semaine.
-
Je mange cuillères à soupe de beurre d'arachide (ou autre beurre de noix) par semaine.
-
-
- LÉGUMES ET FRUITS
-
-
-
-
-
-
-
-
- PRODUITS CÉRÉALIERS
-
Je mange tranches de pain par jour.
-
Je mange bagel(s) par semaine.
-
Je mange portions de de céréales à déjeuner par semaine.
-
-
Je mange portions de millilitres de riz par semaine.
-
Je mange portions de millilitres de pâtes alimentaires par semaine.
-
-
- PRODUITS LAITIERS
-
Je bois millilitres de lait par jour.
-
Je mange petits yogourts par semaine.
-
Je mange de fromage par jour.
-
-
- MATIÈRES GRASSES
-
Je mange millilitres de beurre par jour.
À titre indicatif
une cuillère à soupe = 15 millilitres
-
Je mange millilitres de margarine par jour.
À titre indicatif
une cuillère à soupe = 15 millilitres
-
J'utilise millilitres d'huile végétale par jour.
À titre indicatif
une cuillère à soupe = 15 millilitres
-
-
- AUTRES ALIMENTS
-
Je bois tasses de café par jour.
-
Je bois tasses de thé par jour.
-
-
Je bois de boisson gazeuse par semaine.
-
Je bois d'eau par jour.
-
-
-
-
JOURNAL ALIMENTAIRE
- Notez tout ce que vous mangez au cours d’une journée. Choisissez une journée qui représente bien vos habitudes. Pour chaque aliment, indiquez le plus précisément possible la quantité ainsi que les caractéristiques (ex.: % de matières grasses, grains entiers, allégé ou régulier, mode de cuisson, sucré ou non, maison ou commercial…) et/ou la marque si utile. N’oubliez pas les ajouts, l’eau, les condiments, les accompagnements, gras de cuisson, breuvages…
-
-
-
-
-
-
- Votre questionnaire est maintenant complété. Suite à l'envoi de celui-ci, calculez de 2 à 3 jours ouvrables avant de recevoir votre rapport nutritionnel. Merci !
-